認知處理治療(Cognitive Processing Therapy, CPT)
認知歷程治療(以下簡稱CPT),是針對性侵害倖存者特有的PTSD症狀,發展出來的治療方法(Resick, 1992; Resick & Schnicke, 1992, 1993)。CPT以Beck、Emory與Greenberg(1985)所提出的以焦慮為基礎的認知治療為基礎,此治療技巧原本是使用於性侵及犯罪的受害者,後來結合認知重建的概念(Resick & Schnicke, 1992)應用到PTSD的治療上。
CPT主要涵蓋五大主題,包括:安全、信任、力量、自尊、親密。其最大的特點在於,結合了暴露治療的基本概念,以及大部分認知治療中都有的認知元素,且此認知重建要挑戰的是個案在創傷後最想逃避的特定部分。CPT的主要目標為:
(1)處理情緒,而非恐懼;
(2)教導個案去分辨不適應的認知;
(3)將個案對於創傷的記憶分為不同階層,並發展新的基模取代它。
CPT總共有12個會期,是一個結構式治療模式,教導個案分辨不適應的認知與記憶,並用一系列質疑的問題加以挑戰。
Foa與同僚(1989)以及Foa與Kozak(1986)認為欲拆解既有的害怕結構,必須包含兩個必要條件:
(1)必須啟動害怕的記憶;
(2)要有與目前的害怕結構不相容的新訊息出現,才能形成新的記憶。
那麼要如何啟動害怕的記憶呢?Foa等人認為可以透過三個害怕網絡中的任一個元素啟動:(1)創傷刺激;(2)對創傷刺激的反應;(3)有關該創傷刺激所含有的意義之訊息。因此,可以使用某種以暴露為基礎的治療結構達成。
Foa與其同僚(1989)認為在安全的環境之下,系統化暴露於創傷記憶中,可以有效地改變害怕記憶。在這個過程當中,個案得以重新評估他所害怕的那些刺激並習慣它。然而,這與PE有什麼不同呢?Foa等人認為,儘管在安全的環境裡啟動害怕網絡或基模,就足以降低個案的害怕與逃避;然而,害怕之外的情緒反應,如愧疚感、噁心、憤怒以及困惑的感覺,依然沒有被處裡。因此可能要透過直接面對個案的衝突、錯誤歸因,才能解決這些同樣令個案感到困擾的情緒反應。
如前所述,PE可以啟動倖存者的創傷記憶,但是並未針對其錯誤歸因或適應不良之信念提供直接的矯正性訊息。有鑑於此,CPT專為PTSD設計另一種方式來啟動害怕記憶。它所啟動的記憶結構包括個案賦予創傷事件的意義和衝突的信念,以及對未來的期待,而這些可能都無法透過其他形式的暴露治療引發出來。因此,採用一種可以啟動事件記憶,也可以針對那些會干擾個案完成認知處理或引發其他症狀(如憂鬱、低自尊、害怕)的衝突、錯誤歸因或期待,並且提供矯正性訊息的治療,可能是比較有益的。
與其他治療方法不同,CPT要直接處理個案衝突的信念,那什麼是衝突信念呢?這要從CPT的基本概念開始看起,其理論的基本假設是:PTSD的症狀通常都是源自於新訊息與先前基模之間的衝突。這些衝突可能和危險及安全有關(如:「我覺得半夜走在暗巷是很危險的」),也有可能和自尊、能力或親密感有關(如:「我覺得再也不能和男人親近了」)。而這些衝突的信念,有可能是個案產生侵入性的想法、喚醒創傷記憶、或者是想逃避創傷記憶的主要原因。因此,CPT的主要焦點是指認出個案「卡住的地方」(也就是創傷之後,和先前基模互相衝突的新訊息),並且幫助個案去調整它。
我們知道CPT與其他暴露法不同之處在於它引發創傷記憶的方式。在CPT的治療裡,個案要「書寫」創傷的經驗,包含事件的種種細節,自己在事發時的感官記憶、想法、感覺。治療師告訴個案可以在他們能夠將情緒表達出來的時間和地點書寫,然後每天要把內容念出來給自己聽。在會期中,個案高聲朗讀自己所寫的內容,由治療師幫忙標註自己的感覺命名,並指認他們「卡住的地方」。這個部分只占兩個會期,研究也顯示,單一事件的創傷暴露不需要比這個更長的時間。